Early
Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
Rivers E, Nguyen B, Havstadt S, et al.
New
England Journal of Medicine; Volume 345, No 19, 1368-1377
Die früh einsetzende, zielorientierte
Therapie spielt bei dem Behandlungsmanagement von schwerer Sepsis und septischem
Schock eine entscheidende Rolle. Die Daten der vorliegenden Studie zeigen die
Auswirkungen einer frühzeitigen neu etablierten Sepsistherapie in den ersten
sechs Stunden nach Einlieferung in die Notaufnahme auf das outcome der betroffenen
Patienten verglichen mit der bisherigen Standardtherapie.
Sepsispatienten, die in die Notaufnahme eines Stadtkrankenhauses eingeliefert
wurden, wurden in die Studie eingeschlossen wenn sie zwei von vier SIRS-Kriterien
erfüllten und einen systolischen Blutdruck von weniger als 90 mmHg oder
ein Blutlactat von größer als 4 mmol/l aufwiesen. Nach Klärung
der Ausschlusskriterien konnten 263 Patienten in die beiden Behandlungsarme
der Studie randomisiert werden. Alle Patienten erhielten einen zentralvenösen
und arteriellen Zugang.
Der Hauptunterschied im Monitoring zwischen Studien- und Kontrollgruppe bestand
in der Anwendung einer kontinuierlichen Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung.
Die Therapiemaßnahmen erfolgten nach Protokoll in der Standardtherapie-
oder Kontrollgruppe nach den Parametern ZVD, MAP, Ausscheidung, in der Studiengruppe
darüber hinaus nach zentralvenöser Sauerstoffsättigung, SaO2,
Hk, und cardiac index.
130 Patienten wurden in die Studiengruppe, 133 in die Kontrollgruppe randomisiert.
Beide Gruppen entsprachen sich weitgehend in ihrer Zusammensetzung, vcr allem
bezüglich Vitalparametern und Schwere der Erkrankung.
Während der ersten sechs Stunden nach Therapiebeginn zeigte sich bezüglich
Herzfrequenz und ZVD kein statistisch signifikanter Unterschied beider Gruppen.
Demgegenüber wiesen die Patienten in der Gruppe mit der frühen zielorientierten
Therapie im Durchschnitt einen höheren arteriellen Blutdruck, eine höhere
zentralvenöse Sauerstoffsättigung und ein geringeres Basendefizit
auf.
In dem Zeitraum 7 bis 72 Stunden nach Therapiebeginn zeigte sich in der Standardtherapiegruppe
eine im Durchschnitt höhere Herzfrequenz, geringerer Blutdruck, geringere
zentralvenöse Sauerstoffsättigung sowie höhere Lactatwerte und
niedrigerer Blut-pH.
APACHE II Score-, SAPS II- und MODS- Werte waren in dieser Periode in der Standardtherapiegruppe
signifikant höher.
Die Mortalität war nach 28 und 60 Tagen in der Kontrollgruppe höher,
die Rate an Tod durch plötzlichen Herzkreislaufstillstand war hier doppelt
so hoch, jedoch unterschieden sich beide Gruppen nicht hinsichtlich Tod infolge
Multiorganversagen.
Die beiden Gruppen glichen sich in Bezug auf das während der ersten 72
Stunden Krankenhausaufenthalt applizierte Gesamtvolumen an Flüssigkeitssubstitution
. Innerhalb der ersten sechs Stunden erhielten jedoch die Patienten mit füher
zielorientierter Therapie mehr Flüssigkeit, häufiger Bluttransfusionen
und mehr medikamentöse, positiv inotrope Unterstützung. In der Folgezeit
bis zu 72 Stunden war die Flüssigkeitssubstitution und Gabe von Bluttransfusionen
in der Standardgruppe größer.
Insgesamt wurden in der Kontrollgruppe mehr Patienten beatmungspflichtig, kein
Unterschied bestand bei der durchschnittlichen Beatmungszeit. Die Krankenhausverweildauer
der überlebenden Patienten war in der Kontrollgruppe signifikant länger.
Die Autoren folgern aus ihren Ergebnissen, dass die frühe zielorientierte
Sepsistherapie das Risiko und Ausmaß von Mikrozirkulationsstörungen,
globaler Gewebehypoxie und damit von Organdysfunktion reduziert.
Hierbei sind vor allem die Identifikation von gefährdeten Patienten im
Anfangsstadium von schwerer Sepsis und septischem Schock und die Qualität
der durchgeführten Therapiestrategien essentiell.
Die zentralvenöse Sauerstoffsättigung spielt als Indikator für
das outcome und die Krankenhausmortalität von Sepsispatienten eine wichtige
Rolle.
Problematisch bei dieser Art von Studien erscheint die Verblindung der behandelnden
Ärzte gegenüber den randomisierten Therapiestrategien und die nicht
mögliche Verblindung der Patienten.
A. Piecyk